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L’ALD 30 correspond à la liste officielle de 30 affections de longue durée prises en charge à 100 % par l’Assurance Maladie. Concrètement, le ticket modérateur est supprimé pour les actes, examens et médicaments relatifs à l’ALD, dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale. En revanche, les dépassements d’honoraires, le forfait hospitalier et certaines participations restent à votre charge… sauf si votre mutuelle les prend en relais. À Lyon et autour, Parapluie Mutuelle & Prévoyance vous aide à lire vos décomptes, paramétrer votre protocole de soins et ajuster vos garanties pour éviter les restes à charge.

Dans le champ de l’ALD, les consultations, actes techniques, analyses de biologie, imagerie, pharmacie, soins infirmiers, kinésithérapie, examens de suivi et, sous conditions, les transports médicaux prescrits peuvent être remboursés intégralement au tarif de la Sécurité sociale.

À l’hôpital, la prise en charge porte sur les frais médicaux liés à l’ALD, mais pas sur le forfait journalier hospitalier, qui demeure à votre charge sans mutuelle. Les dispositifs médicaux (pansements techniques, attelles, perfusions à domicile, appareillages) sont pris en charge selon la Liste des Produits et Prestations Remboursables lorsqu’ils sont justifiés par l’ALD.

Côté dentaire et optique, le 100 % peut jouer si l’acte est expressément relié à la pathologie (par exemple des soins bucco-dentaires nécessaires avant un traitement anticancéreux), sinon le régime standard s’applique.

Beaucoup de patients assimilent « 100 % » à « zéro reste à charge ». En réalité, le 100 % ne s’applique que sur la base de remboursement de l’Assurance Maladie. Tout ce qui dépasse cette base, (dépassements d’honoraires secteur 2, actes hors nomenclature, chambre particulière, téléconsultations non conventionnées, dispositifs non listés) reste à votre charge.

Par ailleurs, certaines contributions demeurent dues même en ALD : la participation forfaitaire de 1 € et les franchises médicales (médicaments, actes paramédicaux, transports). Enfin, le forfait hospitalier n’est jamais compris dans le 100 % : seule votre mutuelle peut le prendre en charge.

La bonne nouvelle, c’est qu’une mutuelle adaptée à l’ALD absorbe généralement ces zones grises. En optant pour des garanties qui couvrent le forfait hospitalier sans limitation de durée, des sur-compléments pour les dépassements d’honoraires (notamment si vos spécialistes ne sont pas adhérents au dispositif d’accès aux soins) et une bonne enveloppe en dispositifs médicaux, on neutralise l’essentiel des restes à charge.

Dans les territoires de Vienne, Pont-Évêque, Condrieu et la vallée du Rhône, nous comparons au quotidien les réseaux de soins (optiques, audio, dentaires) pour obtenir des tarifs négociés et des prises en charge additionnelles, utiles lorsque l’ALD ne suffit pas.

L’ordonnance bizone est la clé pratique du 100 % : la zone haute regroupe ce qui est « ALD-relevant » (remboursé à 100 %), la zone basse ce qui ne l’est pas. Vérifiez que vos prescripteurs l’utilisent bien et que les pharmaciens la saisissent correctement.

Le protocole de soins a une durée (souvent plusieurs années) et doit être renouvelé si l’état l’exige, sans quoi des refus de prise en charge peuvent surgir. Pour les transports médicaux, la prise en charge à 100 % nécessite une prescription et, dans certains cas, un accord préalable (ex. trajets itératifs vers un centre de soins). Là encore, le lien avec l’ALD doit être mentionné. En cas d’hospitalisation, demandez à l’établissement de facturer en lien ALD lorsque c’est justifié : cela fluidifie la liquidation des soins.

Chez Parapluie Mutuelle & Prévoyance, nous commençons par auditer vos parcours de soins : spécialistes consultés, fréquence des examens, recours aux dispositifs, secteur d’exercice des médecins, adhésion ou non aux dispositifs de modération des tarifs (DPTAM), et besoins prévisibles (soins dentaires et optiques post-traitement, rééducation, cures…). À partir de ce relevé, nous sélectionnons des contrats qui couvrent le forfait hospitalier de bout en bout, qui majorent les honoraires sur les spécialistes que vous consultez le plus, et qui offrent des plafonds pertinents en dispositifs médicaux à domicile.

Si votre protocole inclut des soins dentaires/optique en lien avec l’ALD, nous intégrons des niveaux adaptés. Sinon, nous ajustons pour ne pas payer des garanties que vous n’utiliserez pas.

Nous veillons aussi au tiers payant étendu : lorsqu’il est actif, vous n’avancez ni la part Sécurité sociale ni la part mutuelle. À défaut, nous vous apprenons à lire l’attestation de droits, à repérer la mention EXO 3, à suivre vos décomptes et à contester une liquidation lorsqu’un acte manifestement lié à l’ALD a été imputé hors protocole. Pour les spécialistes à dépassements d’honoraires, deux leviers : privilégier les praticiens sans dépassement quand c’est possible ou choisir une garantie renforcée sur les honoraires. Dans la vallée du Rhône, nous entretenons une connaissance fine des cabinets et cliniques pour vous orienter efficacement.

Pour transformer le 100 % théorique en zéro surprise, votre contrat devrait au minimum couvrir le forfait journalier hospitalier, proposer un bon niveau d’honoraires sur les spécialistes que vous consultez, prévoir des plafonds suffisants en dispositifs/soins de suite et faciliter le tiers payant.

Si vous avez des besoins hors ALD (optique courante, dentaire non lié, médecines complémentaires), mieux vaut des garanties dédiées que d’attendre de l’ALD ce qu’elle ne peut pas faire.

Nous construisons cette architecture sur mesure, avec un suivi annuel depuis Lyon pour tenir compte de l’évolution de votre protocole de soins.

Parapluie • 122 rue Sully • 69006 LYON • conseil@parapluie-mutuelle-prevoyance.fr •
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