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Comment calculer son remboursement avec dépassement d’honoraires ?
Comprendre la mécanique BR/AMO/TM avant de sortir la calculette
Pour savoir combien vous restera réellement à payer après une consultation ou un acte médical avec dépassement d’honoraires, il faut d’abord distinguer la base de remboursement, la part remboursée par la Sécurité sociale et l’intervention de votre complémentaire santé.
La base de remboursement, souvent appelée BR ou BRSS, est le tarif de référence fixé par l’Assurance Maladie pour un acte donné. La Sécurité sociale ne rembourse jamais sur le prix facturé par le praticien mais sur cette base. En soins de ville, le taux de remboursement de l’Assurance Maladie obligatoire est le plus souvent de 70 % de la base, dont il faut retrancher la participation forfaitaire de un euro sur les consultations et certains actes, ainsi que les franchises applicables à d’autres postes.
La différence entre la base et la part Sécurité sociale constitue le ticket modérateur ; c’est généralement cette part que la mutuelle prend en charge, selon le niveau de garanties que vous avez choisi.
Le dépassement d’honoraires correspond à la portion du prix qui excède la base de remboursement. Un spécialiste en secteur 2 hors OPTAM peut librement fixer ses honoraires au-delà de la base.
Cette zone « au-dessus » de la base n’est jamais remboursée par l’Assurance Maladie ; seule votre mutuelle peut la couvrir, totalement ou partiellement, selon un pourcentage exprimé en « pourcentage de la BR » (100 %, 125 %, 150 %, 200 %, 300 %…) ou via des forfaits dédiés, notamment en dentaire et en optique.
Comprendre cette architecture évite la confusion fréquente entre un remboursement « à 100 % » et l’absence de reste à charge : 100 % signifie 100 % de la base, pas nécessairement du prix demandé par le professionnel.
Ce que recouvrent vraiment les « 100 %, 200 %, 300 % »
Lorsque votre contrat affiche 100 % BR, il s’engage à compléter la part de la Sécurité sociale jusqu’à la base de remboursement. Autrement dit, il paiera le ticket modérateur, mais ne couvrira aucun euro de dépassement.
Un contrat à 150 % BR portera le plafond cumulé Sécurité sociale + mutuelle à 150 % de la base ; un contrat à 200 % BR à 200 %, etc. Pour juger de la générosité réelle d’un pourcentage, il faut toujours le mettre en regard de la base concernée : 200 % d’une petite base sur un acte très coté en secteur 2 peut laisser un reste à charge notable, alors que 150 % sur une base déjà élevée peut suffire.
Les adhésions à l’OPTAM (option de pratique tarifaire maîtrisée) limitent les dépassements et améliorent souvent la prise en charge effective avec une mutuelle de bon niveau.
Les « petits » montants non remboursables
Même avec une excellente mutuelle, certaines participations restent dues : la participation forfaitaire de 1 € sur chaque consultation ou acte, les franchises médicales sur médicaments, actes paramédicaux et transports, ainsi que le forfait journalier hospitalier sauf si votre contrat prévoit son remboursement. Ces montants ne sont pas imputés sur la base de remboursement et viennent s’ajouter au reste à charge final.
La méthode de calcul, étape par étape, avec des exemples concrets
La logique de calcul peut se résumer ainsi. On part du tarif réellement facturé par le professionnel. On identifie la base de remboursement correspondante (par exemple 26,50 € pour une consultation de généraliste en secteur 1, 30 € pour de nombreux spécialistes, une base spécifique pour un acte dentaire ou un équipement optique).
On calcule la part Sécurité sociale en appliquant le taux prévu à la base, puis on retranche la participation forfaitaire d’un euro quand elle s’applique. On détermine ensuite le plafond théorique de remboursement cumulé en multipliant la base par le pourcentage de la mutuelle (100, 150, 200, 300 %).
La part de la mutuelle sur la base correspond à la différence entre ce plafond et la part Sécurité sociale déjà versée, sans jamais dépasser le tarif réellement acquitté.
Enfin, on ajoute, si votre contrat en prévoit, un forfait spécifique (par exemple un forfait dentaire annuel ou un forfait optique) en le limitant à la portion du prix qui n’est pas couverte par la base. Le reste à charge final est alors égal au prix facturé diminué de la somme de la part Sécurité sociale, de la part mutuelle sur la base et des éventuels forfaits, puis augmenté des participations non remboursables.
Pour visualiser cette mécanique, imaginez une consultation de médecine générale en secteur 1 à 26,50 €. La base est identique au prix facturé. La Sécurité sociale rembourse 70 % de 26,50 €, soit 18,55 €, puis retient la participation forfaitaire d’un euro ; la part versée est donc 17,55 €. Une complémentaire à 100 % BR complète jusqu’à 26,50 €, ce qui représente 8,95 €. Le total remboursé atteint 26,50 € hors participation forfaitaire, et le reste à charge final est d’un euro. Ici, il n’y a pas de dépassement : le prix et la base coïncident.
Changeons de décor avec un spécialiste en secteur 2 hors OPTAM qui facture 60 € pour un acte dont la base est 30 €. La Sécurité sociale rembourse 70 % de 30 €, soit 21 €, moins 1 € de participation, reste 20 € versés. Si votre mutuelle est à 150 % BR, le plafond cumulé sur la base est 45 €.
La mutuelle peut donc ajouter jusqu’à 25 € (45 € moins 20 € déjà versés par l’Assurance Maladie). Le total remboursé atteint ainsi 45 €, le prix payé est 60 €, il demeure un reste à charge de 15 € auquel s’ajoute la participation forfaitaire d’un euro si elle n’est pas prise en charge, soit 16 € à votre charge.
On constate que le dépassement d’honoraires de 30 € n’est couvert qu’à hauteur de 9 € dans cet exemple, car la mutuelle limite son intervention à 150 % de la base.
Cas particulier des soins dentaires et de l’optique : le rôle décisif des forfait
Pour les prothèses dentaires, l’orthodontie ou les équipements optiques, de nombreux contrats de complémentaire santé ajoutent des forfaits en euros par an ou par équipement. Ces forfaits s’additionnent à la prise en charge de la base, ce qui change l’équation.
Supposez une couronne facturée 500 € avec une base de 120 €. La Sécurité sociale verse 70 % de 120 €, soit 84 €. Une mutuelle à 200 % BR porte le plafond cumulé à 240 €, donc ajoute jusqu’à 156 € sur la base.
Il reste alors 260 € non couverts par la base. Si votre contrat prévoit un forfait dentaire annuel de 200 €, celui-ci vient s’imputer et réduit le reste à 60 €. Sans ce forfait, la facture nette aurait été bien plus élevée malgré un « 200 % » affiché sur la grille.
Pourquoi faire vérifier vos garanties
L’accès aux spécialistes OPTAM, aux cabinets d’orthodontie ou aux centres d’imagerie varie d'une ville à l'autre, d’un quartier à l’autre. Deux contrats affichant le même pourcentage de remboursement peuvent produire des restes à charge très différents selon les habitudes tarifaires locales et l’existence d’un réseau de soins (Santéclair, Itelis, Kalixia, Carte Blanche…).
Faire auditer votre mutuelle par un courtier de proximité permet d’ajuster le niveau de pourcentage sur les postes sensibles, d’ajouter les bons forfaits optique et dentaire, d’intégrer la prise en charge du forfait hospitalier et de vérifier la compatibilité avec votre régime obligatoire (CPAM ou MSA).
Cette optimisation s’avère souvent plus efficace que la seule recherche d’une « mutuelle pas chère », surtout si vous consultez régulièrement des spécialistes en secteur 2 ou si vous préparez un équipement optique
En résumé : la bonne équation pour estimer votre reste à charge
Pour estimer rapidement votre remboursement avec dépassement, partez du prix réellement facturé, identifiez la base de remboursement de l’acte, calculez la part Sécurité sociale, additionnez la part de votre mutuelle jusqu’au pourcentage prévu sur la base, puis appliquez les forfaits éventuels.
La différence représente votre reste à charge, auquel s’ajoutent les participations non remboursables. Si vous hésitez sur la base de remboursement ou sur l’existence d’un accord OPTAM, une simple vérification sur votre devis, votre décompte Ameli ou auprès de votre courtier permet d’obtenir un chiffrage précis avant de vous engager.
Cette méthode vous évite les mauvaises surprises et vous aide à choisir une complémentaire santé réellement adaptée à vos besoins, qu’il s’agisse d’une mutuelle familiale, d’une mutuelle senior ou d’un contrat d’entreprise obligatoire.
A qui s'adresse Parapluie?
Parapluie : Courtier Mutuelle et Prévoyance
Parapluie accompagne particuliers, familles, seniors, TNS et entreprises pour trouver une complémentaire santé et une prévoyance adaptées. Nous utilisons un comparateur mutuelle et un mutuelle santé comparatif pour délivrer un devis mutuelle clair, visant la meilleure mutuelle, une bonne mutuelle ou une mutuelle pas cher (mutuelle pas chère) sans sacrifier les remboursements (hospitalisation, dentaire, optique).
Notre expertise de courtier mutuelle couvre tous les profils :
Particuliers : Comparaison assurance mutuelle et mutuelle santé pour un contrat utile.
Seniors : Solutions mutuelle senior, mutuelle retraite, mutuelle seniors comparatif et mutuelle moins chere pour les plus de 60 et 70 ans.
Indépendants/TNS : Duo complémentaire santé et contrat prévoyance géré par un courtier prévoyance et courtier assurance santé indépendant.
Entreprises : Mise en place de la mutuelle entreprise obligatoire (ANI) et prévoyance collective.
Acteur local (courtier assurance Lyon, mutuelle santé Lyon, courtier Lyon 6), Parapluie répond concrètement à « quelle mutuelle choisir » et « quelle mutuelle rembourse le mieux ». Plus qu'un simple comparateur de mutuelle, nous sommes le partenaire courtier en mutuelle et courtier assurance mutuelle sante qui garantit un budget maîtrisé et une couverture réelle.
Un courtier, une méthode éprouvée, à votre service
Parapluie Mutuelle & Prévoyance, votre courtier personnel
Parapluie est un cabinet de courtage indépendant dédié à la protection santé et à la prévoyance. Notre rôle est simple : analyser votre situation, comparer objectivement le marché et piloter la mise en place de la solution la plus pertinente, au meilleur rapport garanties/prix. Vous gagnez du temps, de la clarté et des économies, tout en gardant un interlocuteur unique.
Pour qui travaillons-nous
Nous accompagnons les particuliers, les indépendants et dirigeants TNS, ainsi que les entreprises pour leurs régimes collectifs santé et prévoyance. En local comme à distance, nous intervenons en visio, téléphone ou rendez-vous sur place selon vos préférences.
Ce que nous faisons pour vous
Étude et optimisation de mutuelle santé, construction d’une prévoyance adaptée à votre statut et à vos revenus, mise en place ou refonte de régimes collectifs conformes aux obligations légales et conventionnelles, rédaction des documents employeur (DUE, notices), accompagnement au quotidien des assurés et du service paie.
Nos engagements
Indépendance dans le choix des assureurs, transparence sur les garanties et les coûts, pédagogie sans jargon, service réactif et suivi dans la durée. Notre rémunération est le plus souvent prise en charge par l’assureur, sans frais supplémentaires pour vous, et toujours expliquée clairement.
Les bénéfices concrets pour vous
Un contrat vraiment adapté, des garanties lisibles, un budget maîtrisé, un déploiement sans friction et un partenaire joignable pour vos questions du quotidien. Côté entreprise, vous sécurisez vos obligations, fluidifiez la paie et améliorez l’expérience salarié.
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Une démarche 100 % conseil avant tout, un langage compréhensible, des comparatifs objectifs, une forte culture opérationnelle paie/DSN en collectif et un suivi proactif. Vous n’êtes jamais seul face aux petites lignes ou aux plateformes impersonnelles.
Comment démarrer?
Un court échange suffit pour cadrer vos attentes et recueillir les éléments utiles. Nous vous envoyons alors le " formulaire de découverte" pour connaitre précisemment vos données d'état civil et vos consommations en frais de santé. Nous revenons avec une étude claire et une recommandation argumentée appelé "le courrier conseil" . Si vous validez, nous déployons et restons à vos côtés pour la suite.
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Qui sommes-nous?
Je m'appelle Sébastien Pinchon, je suis marié et père de trois enfants. Après une formation à l'Ecole Nationale de l'Assurance en 2006, j'ai évolué pendant plusieurs années au sein de grands groupes dans le secteur de la banque et de l'assurance. En 2023, j'ai pris la décision de devenir indépendant.
Cette démarche s'inscrit dans une volonté de proposer un conseil véritablement libre et personnalisé sans être limité par les offres restreintes d'un seul groupe.
Mon choix s'est naturellement porté sur la spécialisation dans la protection des personnes. Ce secteur, souvent négligé ou mal maitrisé par les conseillers bancaires et agents généraux, est pourtant essentiel pour garantir la sécurité financière des particuliers et des entreprises.
Etant donné l'importance de ces contrats et leur impact sur le budget des assurés, il m'a paru crucial de pouvoir offrir
un conseil expert et pertinent, adapté aux besoins spécifiques de chacun, en devenant courtier spécialisé.
Parapluie Mutuelle & Prévoyance est un cabinet de courtage indépendant expert en mutuelle, mutuelle santé, complémentaire santé et prévoyance. Contrairement à une assurance mutuelle classique, nous comparons les offres pour trouver la meilleure mutuelle, une bonne mutuelle ou une mutuelle pas cher (mutuelle pas chere) qui reste une mutuelle santé pas cher et bien remboursé. Nous utilisons un comparateur mutuelle, un comparateur mutuelle santé et un comparateur de mutuelle avancés pour réaliser une comparaison mutuelle objective. Chaque étude aboutit à un mutuelle santé comparatif lisible et un devis mutuelle (mutuelle devis) précis. Nous répondons concrètement à « quelle mutuelle choisir » et « quelle mutuelle rembourse le mieux » (y compris pour savoir combien coute un implant dentaire à l'hôpital). Notre expertise de courtier mutuelle couvre tous les besoins : pour les Seniors (solutions mutuelle senior, mutuelles seniors, mutuelle retraite et mutuelle senior plus de 70 ans, validées par un mutuelle seniors comparatif), pour les Entreprises (mise en place de la mutuelle entreprise, mutuelle entreprise obligatoire et contrat prévoyance) et pour votre Budget (analyse du mutuelle prix pour dénicher la mutuelle la moins chère sans sacrifier la qualité). En tant que courtier assurance santé et courtier assurance lyon, Parapluie Mutuelle & Prévoyance assure un suivi personnalisé de votre assurance santé et prévoyance santé, garantissant une protection durable et un budget maîtrisé.
Extrait FAQ Mutuelle & Prévoyance
10 questions courantes
Quelle est la différence entre la Sécurité sociale et une mutuelle ? La Sécurité sociale rembourse une base tarifaire officielle. La mutuelle (ou complémentaire santé) vient compléter ce montant pour réduire votre reste à charge. Le choix du contrat se fait poste par poste (hospitalisation, optique, dentaire) en fonction de votre budget et de vos besoins réels.
Comment choisir la bonne mutuelle santé ? Commencez par lister vos dépenses prévisibles sur l'année (lunettes, soins dentaires). Priorisez toujours la couverture hospitalisation (honoraires et chambre particulière). Comparez ensuite les garanties à prix égal, vérifiez les délais de carence et assurez-vous que le tableau de garanties est parfaitement lisible.
Qu’est-ce qu’un contrat responsable ? C'est le standard du marché actuel. Il respecte un cadre légal imposant des planchers et plafonds de remboursement et inclut le dispositif "100% Santé". Il limite certains dépassements d'honoraires et permet de bénéficier d'une fiscalité avantageuse.
Comment fonctionne le 100% Santé ? Ce dispositif permet d’avoir 0 € de reste à charge sur une sélection réglementée de lunettes, prothèses dentaires et aides auditives. C’est une solution idéale pour maîtriser son budget, mais il est conseillé de toujours comparer avec un devis en offre "libre".
Quel est le coût moyen d'une mutuelle ? Le prix varie selon l’âge, la zone géographique et le niveau de garanties (notamment en dentaire et optique). Attention aux offres "trop peu chères" : il faut toujours comparer à garanties équivalentes pour éviter les mauvaises surprises en cas de pépin.
Faut-il privilégier une mutuelle pas chère ou une couverture maximale ? L'arbitrage ne doit jamais sacrifier l'hospitalisation. Pour économiser, vous pouvez moduler les postes optique ou dentaire si vos besoins sont faibles, ou utiliser le 100% Santé. L'accès aux réseaux de soins permet aussi de réduire la facture sans baisser la qualité de la couverture.
Comment fonctionnent les remboursements et la télétransmission ? La télétransmission (système NOEMIE) connecte directement la Sécu et votre mutuelle, déclenchant un remboursement automatique rapide (souvent sous 48h). Si elle n'est pas active, vous devez envoyer vos factures via votre espace client ou l'application mobile.
À quoi sert le Tiers Payant ? Il vous dispense d'avancer les frais de santé (pharmacie, hôpital, laboratoires, radiologie) sur simple présentation de votre carte de mutuelle. Pensez à vérifier si vos spécialistes l'acceptent pour éviter de devoir sortir de la trésorerie.
Quels points vérifier absolument pour l'hospitalisation ? C'est le poste le plus critique. Vérifiez impérativement la prise en charge du forfait journalier (illimité), les dépassements d’honoraires (chirurgie et anesthésie) ainsi que le forfait pour la chambre particulière.
Comment être bien remboursé pour le dentaire et les implants ? Il faut distinguer les soins classiques des prothèses. Pour les implants, qui sont souvent hors nomenclature Sécu, regardez le forfait annuel exprimé en euros. Demandez systématiquement un devis à votre praticien avant d'engager les soins pour que nous puissions calculer votre reste à charge.
Parapluie • 122 rue Sully • 69006 LYON • conseil@parapluie-mutuelle-prevoyance.fr •
SARL au capital de 9 000 €. RCS Lyon 890 705 486. 124 rue Sully 69006 LYON. Enregistré à l’ORIAS sous le numéro 21002418 (www.orias.fr) en qualité de Courtier en assurance ou de réassurance (COA).Garantie Financière et RCP IAG Momentum
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Chez Parapluie Mutuelle & Prévoyance, nous privilégions la proximité et le conseil individualisé.
Nous intervenons sur tout le secteur entre Condrieu et Lyon, afin de rester proches de nos clients et de leurs besoins réels.
Nos principales communes d’intervention incluent notamment :
Au sud de Lyon : Condrieu, Les Haies, Ampuis, Tupin-et-Semons, Saint-Cyr-sur-le-Rhône, Sainte-Colombe, Vienne, Saint-Romain-en-Gal, Chasse-sur-Rhône, Seyssuel.
Secteur Givors et environs : Givors, Loire-sur-Rhône, Saint-Romain-en-Gier, Echalas, Trèves, Montagny, Millery, Ternay, Chasse-sur-Rhône.
Secteur Grigny – Vernaison – Solaize : Grigny, Vernaison, Solaize, Irigny, Feyzin.
Accès Lyon sud et ouest : Pierre-Bénite, Oullins, Saint-Genis-Laval, La Mulatière, Lyon (5e, 7e et 8e arrondissements).
Notre mission reste la même partout :
Vous conseiller en toute indépendance, comparer pour vous les meilleures mutuelles santé et prévoyance, et vous accompagner dans la mise en place de votre contrat au meilleur rapport qualité/prix.