Comprendre la mécanique BR/AMO/TM avant de sortir la calculette
Pour savoir combien vous restera réellement à payer après une consultation ou un acte médical avec dépassement d’honoraires, il faut d’abord distinguer la base de remboursement, la part remboursée par la Sécurité sociale et l’intervention de votre complémentaire santé.
La base de remboursement, souvent appelée BR ou BRSS, est le tarif de référence fixé par l’Assurance Maladie pour un acte donné. La Sécurité sociale ne rembourse jamais sur le prix facturé par le praticien mais sur cette base. En soins de ville, le taux de remboursement de l’Assurance Maladie obligatoire est le plus souvent de 70 % de la base, dont il faut retrancher la participation forfaitaire de un euro sur les consultations et certains actes, ainsi que les franchises applicables à d’autres postes.
La différence entre la base et la part Sécurité sociale constitue le ticket modérateur ; c’est généralement cette part que la mutuelle prend en charge, selon le niveau de garanties que vous avez choisi.
Le dépassement d’honoraires correspond à la portion du prix qui excède la base de remboursement. Un spécialiste en secteur 2 hors OPTAM peut librement fixer ses honoraires au-delà de la base.
Cette zone « au-dessus » de la base n’est jamais remboursée par l’Assurance Maladie ; seule votre mutuelle peut la couvrir, totalement ou partiellement, selon un pourcentage exprimé en « pourcentage de la BR » (100 %, 125 %, 150 %, 200 %, 300 %…) ou via des forfaits dédiés, notamment en dentaire et en optique.
Comprendre cette architecture évite la confusion fréquente entre un remboursement « à 100 % » et l’absence de reste à charge : 100 % signifie 100 % de la base, pas nécessairement du prix demandé par le professionnel.
Lorsque votre contrat affiche 100 % BR, il s’engage à compléter la part de la Sécurité sociale jusqu’à la base de remboursement. Autrement dit, il paiera le ticket modérateur, mais ne couvrira aucun euro de dépassement.
Un contrat à 150 % BR portera le plafond cumulé Sécurité sociale + mutuelle à 150 % de la base ; un contrat à 200 % BR à 200 %, etc. Pour juger de la générosité réelle d’un pourcentage, il faut toujours le mettre en regard de la base concernée : 200 % d’une petite base sur un acte très coté en secteur 2 peut laisser un reste à charge notable, alors que 150 % sur une base déjà élevée peut suffire.
Les adhésions à l’OPTAM (option de pratique tarifaire maîtrisée) limitent les dépassements et améliorent souvent la prise en charge effective avec une mutuelle de bon niveau.
Même avec une excellente mutuelle, certaines participations restent dues : la participation forfaitaire de 1 € sur chaque consultation ou acte, les franchises médicales sur médicaments, actes paramédicaux et transports, ainsi que le forfait journalier hospitalier sauf si votre contrat prévoit son remboursement. Ces montants ne sont pas imputés sur la base de remboursement et viennent s’ajouter au reste à charge final.
La logique de calcul peut se résumer ainsi. On part du tarif réellement facturé par le professionnel. On identifie la base de remboursement correspondante (par exemple 26,50 € pour une consultation de généraliste en secteur 1, 30 € pour de nombreux spécialistes, une base spécifique pour un acte dentaire ou un équipement optique).
On calcule la part Sécurité sociale en appliquant le taux prévu à la base, puis on retranche la participation forfaitaire d’un euro quand elle s’applique. On détermine ensuite le plafond théorique de remboursement cumulé en multipliant la base par le pourcentage de la mutuelle (100, 150, 200, 300 %).
La part de la mutuelle sur la base correspond à la différence entre ce plafond et la part Sécurité sociale déjà versée, sans jamais dépasser le tarif réellement acquitté.
Enfin, on ajoute, si votre contrat en prévoit, un forfait spécifique (par exemple un forfait dentaire annuel ou un forfait optique) en le limitant à la portion du prix qui n’est pas couverte par la base. Le reste à charge final est alors égal au prix facturé diminué de la somme de la part Sécurité sociale, de la part mutuelle sur la base et des éventuels forfaits, puis augmenté des participations non remboursables.
Pour visualiser cette mécanique, imaginez une consultation de médecine générale en secteur 1 à 26,50 €. La base est identique au prix facturé. La Sécurité sociale rembourse 70 % de 26,50 €, soit 18,55 €, puis retient la participation forfaitaire d’un euro ; la part versée est donc 17,55 €. Une complémentaire à 100 % BR complète jusqu’à 26,50 €, ce qui représente 8,95 €. Le total remboursé atteint 26,50 € hors participation forfaitaire, et le reste à charge final est d’un euro. Ici, il n’y a pas de dépassement : le prix et la base coïncident.
Changeons de décor avec un spécialiste en secteur 2 hors OPTAM qui facture 60 € pour un acte dont la base est 30 €. La Sécurité sociale rembourse 70 % de 30 €, soit 21 €, moins 1 € de participation, reste 20 € versés. Si votre mutuelle est à 150 % BR, le plafond cumulé sur la base est 45 €.
La mutuelle peut donc ajouter jusqu’à 25 € (45 € moins 20 € déjà versés par l’Assurance Maladie). Le total remboursé atteint ainsi 45 €, le prix payé est 60 €, il demeure un reste à charge de 15 € auquel s’ajoute la participation forfaitaire d’un euro si elle n’est pas prise en charge, soit 16 € à votre charge.
On constate que le dépassement d’honoraires de 30 € n’est couvert qu’à hauteur de 9 € dans cet exemple, car la mutuelle limite son intervention à 150 % de la base.
Pour les prothèses dentaires, l’orthodontie ou les équipements optiques, de nombreux contrats de complémentaire santé ajoutent des forfaits en euros par an ou par équipement. Ces forfaits s’additionnent à la prise en charge de la base, ce qui change l’équation.
Supposez une couronne facturée 500 € avec une base de 120 €. La Sécurité sociale verse 70 % de 120 €, soit 84 €. Une mutuelle à 200 % BR porte le plafond cumulé à 240 €, donc ajoute jusqu’à 156 € sur la base.
Il reste alors 260 € non couverts par la base. Si votre contrat prévoit un forfait dentaire annuel de 200 €, celui-ci vient s’imputer et réduit le reste à 60 €. Sans ce forfait, la facture nette aurait été bien plus élevée malgré un « 200 % » affiché sur la grille.
L’accès aux spécialistes OPTAM, aux cabinets d’orthodontie ou aux centres d’imagerie varie d'une ville à l'autre, d’un quartier à l’autre. Deux contrats affichant le même pourcentage de remboursement peuvent produire des restes à charge très différents selon les habitudes tarifaires locales et l’existence d’un réseau de soins (Santéclair, Itelis, Kalixia, Carte Blanche…).
Faire auditer votre mutuelle par un courtier de proximité permet d’ajuster le niveau de pourcentage sur les postes sensibles, d’ajouter les bons forfaits optique et dentaire, d’intégrer la prise en charge du forfait hospitalier et de vérifier la compatibilité avec votre régime obligatoire (CPAM ou MSA).
Cette optimisation s’avère souvent plus efficace que la seule recherche d’une « mutuelle pas chère », surtout si vous consultez régulièrement des spécialistes en secteur 2 ou si vous préparez un équipement optique
Pour estimer rapidement votre remboursement avec dépassement, partez du prix réellement facturé, identifiez la base de remboursement de l’acte, calculez la part Sécurité sociale, additionnez la part de votre mutuelle jusqu’au pourcentage prévu sur la base, puis appliquez les forfaits éventuels.
La différence représente votre reste à charge, auquel s’ajoutent les participations non remboursables. Si vous hésitez sur la base de remboursement ou sur l’existence d’un accord OPTAM, une simple vérification sur votre devis, votre décompte Ameli ou auprès de votre courtier permet d’obtenir un chiffrage précis avant de vous engager.
Cette méthode vous évite les mauvaises surprises et vous aide à choisir une complémentaire santé réellement adaptée à vos besoins, qu’il s’agisse d’une mutuelle familiale, d’une mutuelle senior ou d’un contrat d’entreprise obligatoire.
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